改良法经尿道等离子体切除术治疗重度前列腺增生（黄永斌主任提供）

  【摘要】  目的 探讨改良法经尿道等离子体切除术治疗重度前列腺增生症的安全性和有效性。方法 将前列腺重量大于80g的前列腺增生患者46例分成两组，实验组22例，对照组24例。实验组先用柱状电极分别汽化上下标志沟，再在膀胱颈口与近前列腺尖部汽化两个环状创面，然后用环状电极切除左右侧叶，并修整尖部。对照组按常规方法手术。两组分别记录手术时间、术中出血量和输血量。结果 随访3个月，二组患者均排尿通畅。无水中毒、尿失禁及继发性出血。两组手术时间、术中出血量及输血量差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 改良法PKRP治疗重度前列腺增生症安全有效，且可缩短手术时间和减少术中出血及输血量。
关键词 重度前列腺增生；手术治疗；经尿道等离子体切除术
Improved method to treat severe benign prostate hyperplasia through PKRP
Huang Yongbin, Shen Fengyan,Zhang Haitao, Liu Zhaofei, Zhuo Dongyan, Nie Ruizhi,Hou Sinan,Lin Zexin 1. Department of Urology，Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang Jiangsu 222004; 2.Operation Room of Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang Jiangsu 22200;,3.laboratory of Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang Jiangsu 222004, Abstract ObjectiveExplore the safety and efficacy of using improved method to treat severe benign prostate hyperplasia(BPH) trough PKRP. Method﹤0.05) Conclusion Using the improved method of PKRP to treat benign prostate hyperplasia is safe and effective.In can shorten operation time and reduce intraoperative amount of bleeding and blood transfusion. The patients(46cases) with benign prostate hyperplasia whos prostate weigshs over 80g are devided into two groups,in which there are 22cases in experiment group and 24 cases in control group.First,in experiment group we vaporize fluctuation logo trenches with volumnar electrode and vaporize two cricoid wound in bladder neck mouth and near prostate tip,then resect lefta and right side leaves with cricoid electrode and trim lips.In two groups we record the operation time intraoperative omount of bleeding and blood transfusion . Results Follow-up of 3 months,patients in two groups urinate fluently.There are no water intoxication,incontinence and secondary hemorrhage.The difference of the time of operation of the two groups,amount of bleeding and transfusion is statistically significant.(p Key words： Severe BPH；Surgical treatment；PKRP
我们自2009年11月至2010年11月采用改良法经尿道等离子体切除术(PKRP)治疗重度前列腺增生（BPH；前列腺重量＞80g）22例，其中前列腺增生最大达206g，手术时间较常规PKRP明显缩短，术中出血量明显减少，疗效满意，患者均安全度过围手术期。
材料与方法
一、一般资料
本组46例，年龄56～81岁，平均74.6岁。进行性排尿困难3～11年，平均5.5年。前列腺体积平均7.2×6.8×5.6cm3，计算重量最小82g,最大206g,平均137g。长期留置导尿管或膀胱造瘘6例。膀胱结石2例。急性尿潴留9例。经尿道前列腺切除术（TURP）后4年复发2例。残余尿量（PVR）84-360ml平均110ml。合并慢性肾功能不全1例。全部病例均合并1种或1种以上内科疾病。术前均行直肠指检、尿路B超、尿常规、尿培养、PSA、血液实验室检查及肺功能测定。术前均行IPSS评分和QOL评分，术后病理诊断均为前列腺增生。手术风险评估[1]，Ⅰ度6例，Ⅱ度28例，Ⅲ度4例。按入院顺序将46例分成2组：实验组22例，对照组24例。
二、治疗方法
连续硬膜外麻醉32例，全麻14例。全部采用珠海市司迈科技有限公司产SM（26Fr/24Fr/260）高能等离子体内窥镜系统。环状电极电切功率160W，电凝100W；柱状电极汽化功率50W，电凝30W。均采用膀胱造瘘低压（30～50cmH2O）生理盐水冲洗和24Fr内鞘手术。膀胱结石者，先用大力钳碎石后吸出。对照组采用常规PKRP。实验组分步进行： ①汽化两环两沟 先用柱状电极将膀胱颈口5～7点（包括中叶）予以汽化至精阜，深达包膜，形成下标志沟。旋转切除镜1800，将1～11点从膀胱颈口向远端汽化，止于精阜上方1cm处，形成略短于下标志沟的上标志沟。将柱状电极置于膀胱颈口（包括突出的前列腺）处，将2～6和8～11点予以汽化，并与上下标志沟相连，汽化成环状创面，深达膀胱颈环状肌表面，形成内环。切除镜退至精阜处，在近外括约肌1cm增生的前列腺处，同汽化内环一样用柱状电极汽化成外环，宽约1cm，深度接近前列腺包膜。② 切除两侧叶 改用环状电极分别切除左右侧叶。③修整创面：放慢冲水速度，用环状电极将颈口修整呈圆形，深达膀胱颈环状肌；将突出包膜残存的前列腺组织予以切除修成光滑的创面，并点击止血；将窥镜退至精阜，彻底切除并修整前列腺尖部组织，使尖部圆滑。冲吸出切除组织，送病理。手压排尿试验检查排尿情况和是否尿失禁。留置18Fr或22Fr超滑三腔气囊导尿管，气囊注水20～30ml，略加牵引固定，接膀胱冲洗，术毕。记录手术时间。将术中冲洗出的液体统计记录总量，并将其混合搅拌后取10ml，送化验室做血红蛋白含量测定。按公式失血量(ml)=冲洗液中血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液的量(L)/术前血红蛋白浓度×1 000计算术中失血量。造瘘管于术后2～3天拔除，导尿管5～9天后拔除。
三、统计学处理 计数资料以 ±S表示，统计学分析用t检验。
结 果
两组均无包膜穿孔、继发性出血、水中毒。全部病例随访3个月，均排尿通畅。对照组和实验组各有1例术后3个月仍有压力性尿失禁，通过盆底肌肉锻炼，6个月后自愈。IPSS和QOL评分、PVR测定。两组年龄、前列腺大小、术前和术后IPSS评分、QOL评分、残余尿量经处理无统计学意义；手术时间、术中出血量和输血量三项指标见表1
表1 两组手术时间出血量输血量之间比较（ ±s）

注：与对照组相比，P﹤0.05 讨 论
重度BPH由于前列腺体积大，血液供应较丰富，患者手术风险大多数为中度~高
度[2-3]切除前列腺重量控制在40g～60g以内［2-4］。为了缩短手术时间，提高手术的安全性，有学者采用前列腺部分切除以达到改善排尿困难的目的，但术后再手术率及术后出血率高[5,6]经尿道等离子体前列腺剜除术(PKEP)治疗重度前列腺增生症出血少、并发症少［7,8］PKEP需要术者更好地掌握增生前列腺腺体与外科包膜之间的解剖结构,准确寻找到外科包膜层面是手术成功的关键,学习曲线相对较长。PKRP使用生理盐水作为工作介质，吸收后不会发生低钠血症，但重度BPH手术时间过长，冲洗液经前列腺手术创面、切破的静脉窦、前列腺包膜穿孔等处，过多吸收会使心肺功能不全的患者因循环血容量剧增引起急性心肺功能衰竭，术中应予以注意。因此，对于前列腺体积太大，尤其是大于100g以上者，由于手术时间长出血较多，部分患者需要术中输血。本对照组24例前列腺大于80g的PKRP，手术历时90分钟～210分钟。 120g以上的患者，术中输血7例（占16.27%），个别输血量达1200ml。另有个别患者因手术时间太长，冲洗液太多，包膜虽未穿孔，但可能静脉窦吸收过多引起心率加快，血压升高，经利尿后缓解。。但。。多数学者认为TURP 本实验组采用的改良法手术，我们谓之“两环两沟法”经尿道等离子体切除术。该方法的优点是：①先行两环和两沟柱状电极汽化，因汽化电极头较环状电极粗大（是环状电极直径的2～3倍），高速运行的等离子体能量大，汽化过程很少出血。②通过两环和两沟柱状电极汽化，基本阻断了剩余的左右两侧叶的血液供应，再用环状电极大块式切割，其切除过程中几乎没有凶猛喷血。③修整颈口、尖部和包膜创面视野清晰可辨，易于彻底切除。手术历时和术中出血量及输血量，经统计学处理，两组对比有显著性差异（P＜0.05）。通过改良的手术方法治疗重度前列腺增生节约手术时间，出血量明显减少，操作简单，安全有效，易于推广。
值得一提的是尖部的修整要根据年龄、体质、前列腺大小决定是否切除彻底。本组2例术后较长时间出现压力性尿失禁，可能是年老体弱、前列腺太大，长期压迫尿道外
括约肌，使得局部肌肉变薄，缩舒能力减退所致。因此，我们认为，对于年龄大于76岁、体力明显减退、前列腺过大者，在尖部修整时不求彻底切除，以免影响术后控尿功能。
参考文献
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